坏胆固醇固然是心血管健康的一大威胁，但也许脂蛋白a更可怕。
近来卫生部推动针对家族性高胆固醇血症（Familial Hypercholesterolaemia，简称FH）的全国性基因检测计划，目的是让高风险个体及早发现并预防心血管疾病。FH患者因基因缺陷导致体内胆固醇水平异常高，年轻时心脏病发作风险是一般人的20倍。受访医生指出，若FH患者同时伴有脂蛋白a（Lipoprotein（a））升高，心脏病风险将成倍增加。
低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇），负责将胆固醇输送到身体各组织，当它在血液中含量过高时，会与其它物质一起在血管内壁沉积，形成斑块，导致血管变窄和硬化。脂蛋白a则主要在肝脏合成，与低密度脂蛋白胆固醇是不同的物质，但它升高会加速动脉粥样硬化和斑块积聚。因此脂蛋白a升高是评估冠心病发生最敏感的参数之一。
脂蛋白a属遗传性疾病
樟宜综合医院内分泌科高级顾问医生罗曼嘉接受《联合早报》访问时说，血脂异常有多种类型，包括坏胆固醇、脂蛋白a升高，“最常见的是坏胆固醇。脂蛋白a则是另一种不同的脂蛋白，研究表明，其危害程度超出单纯低密度脂蛋白的影响。”
“高胆固醇可能由长期不健康饮食、肥胖、糖尿病、饮酒、衰老及久坐等生活方式引起。家族性高胆固醇血症与脂蛋白a同属遗传性疾病，由特定基因变异导致终生坏胆固醇水平偏高。FH患者从年轻开始，就会出现坏胆固醇水平极高，因此罹患早发性心血管疾病的风险也大大增加。”
个人或家族早发性心脏病或中风病史人群，筛查家族性高胆固醇血症和脂蛋白a尤为重要。“通过及时的医疗建议、生活方式调整和药物治疗，患者能更好控制风险，守护心脏健康。对于同时存在家族性高胆固醇血症和脂蛋白a的患者，心脏病风险将呈叠加效应。研究发现，他们的心脏病发作风险是一般人的4.4倍。”
若脂蛋白a长期处于高水平状态，可能引发哪些“隐性”并发症？
罗医生说，每个人的血液水平在整个生命周期中通常保持恒定，仅因衰老、疾病或肥胖等因素产生微小波动。当脂蛋白a水平超过120nmol/L（>50 mg/dL）时，即构成心血管风险。长期高脂蛋白a会使心脏病发作和缺血性中风风险增加2至4倍。患者的总体心血管风险取决于脂蛋白a的升高程度，以及是否存在其他代谢性并发症和吸烟行为。“建议咨询医疗保健专业人员，了解如何管理脂蛋白a水平并降低心脏病发作或中风的风险。通常，心脏病发作或缺血性中风患者事先并无症状。但需知，胆固醇斑块是多年形成的，并非突发现象。”
年轻也会中招提防“隐性”并发症
有些年轻患者，脂蛋白a水平升高但无症状，后来却突发心血管疾病。罗医生说：“我们的研究表明，脂蛋白a水平升高可能导致年轻人群出现早发性心脏病发作和缺血性中风。我们接诊过20至40岁的患者，他们因脂蛋白a水平升高而心脏病发作。”
43岁的艾德里安（Adrian）于2020年发现脂蛋白a水平偏高。他向来热爱运动，某次突发呼吸困难、胸闷及异常疲劳症状促使他做体检，发现总胆固醇数值极高，同时也确诊家族性高胆固醇血症。这一诊断令他倍感沉重——其父与祖父均死于心脏病发作，父亲更在45岁时离世。随后他转诊至樟宜综合医院，通过生活方式调整及药物治疗，药物主要降低低密度脂蛋白水平，进而间接降低了脂蛋白a值。
LILAC干预策略
艾德里安从未听说过脂蛋白a，罗医生及其团队耐心解释了高坏胆固醇与脂蛋白a升高共同存在患心脏病和中风风险。通过LILAC理念，他了解到这些遗传性疾病如何相互作用，以及能采取哪些措施来进行管理。从诊断到持续监测，他获得全面护理与支持，彻底改变了他管理健康的方式。
本地每6名心脏病发作患者中就有1人检测出脂蛋白a升高。樟宜综合医院的常规是为心血管高危患者检测脂蛋白a水平，由此发现更多高危患者，并已为超过1000名脂蛋白a升高患者提供管理方案。
FH与脂蛋白a是不同的检测，全科诊所和综合诊疗所将帮助识别可能患有家族性高胆固醇血症的人，然后转介到基因诊断与咨询中心接受基因检测。至于脂蛋白a，本地多数医院，包括樟宜综合医院和医疗中心均提供检测服务。
樟宜综合医院采用LILAC干预策略帮助脂蛋白a水平升高患者，强调五大关键措施：
L（Lp(a) as a risk enhancer）：认识脂蛋白a是心血管风险增强因子；
I（Improve overall ASCVD risk）：全面改善所有心血管风险因素；
L（Lower LDL-C and Lp(a)）：有效降低低密度脂蛋白（LDL）与脂蛋白a水平；
A（Assess conditions related to elevated Lp(a)/ Aspirin for atherosclerosis）：评估脂蛋白a升高相关病症，同时考虑阿司匹林治疗；
C（Cascade testing for Lp(a)）：通过级联检测识别高危家族成员。
延伸阅读
罗曼嘉强调，并非所有脂蛋白a水平升高者都需药物治疗，取决于个体短期和长期的预测心血管风险。樟宜综合医院脂质门诊多学科团队，致力于探索管理脂蛋白a升高的管理新方法。目前使用的药物如PCSK9酶抑制剂，主要用于降低低密度脂蛋白，可减少50-70%，同时还能额外降低脂蛋白a水平约20-30%。团队也通过LILAC方案管理常见的家族性高胆固醇血症。
家族有心脏病史应考虑检测
Beyond Medical Group旗下Capital Heart Centre的介入心脏病学高级顾问兼医疗总监罗平匀医生说，因隐性脂质异常如脂蛋白a突发心血管情况的患者，其实比大多数人想象的多。“我曾接诊过身材苗条、坚持锻炼且饮食节制，却突发心肌梗死或中风的患者。原因之一在于传统胆固醇检测（总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）无法全面反映健康状况。脂蛋白a是一种由基因决定的胆固醇颗粒，可能自出生起就处于高水平状态，并会显著增加心血管风险——但不会影响体重或常规胆固醇指标。目前唯一检测方法是通过专项血液检测，但许多地区尚未将其纳入常规筛查。若家族中有早期心脏病史（尤其男性55岁前、女性65岁前发病），即使感觉身体健康，也应与医生讨论进行脂蛋白a检测。”
脂蛋白a只是促进斑块堆积的众多因素之一，还有其他指标如小而密低密度脂蛋白颗粒或高载脂蛋白B水平（high ApoB levels）。这类患者可能需要更积极的预防措施——重点控制所有其他风险因素如血压、血糖和生活方式诱因，“有时传统标准低密度脂蛋白未达‘高’值，也需使用降胆固醇药物。与此同时，采取积极策略管理整体心血管风险——尽可能降低坏胆固醇水平，倡导健康生活习惯，并密切监测心脏病早期征兆。”
罗平匀也说，生活方式调整——规律的有氧运动和抗阻训练、低反式脂肪与低糖的均衡饮食、充足睡眠及有效压力管理——是强有力的干预手段。这些措施能改善甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和胰岛素敏感性，同时降低炎症反应（心脏病另一诱因）。“然而，一些血脂异常像脂蛋白a因基因导致，生活方式的调整反应相对有限。在这些情况下，运动和健康习惯依然在降低整体心血管风险、增强药物疗效方面发挥关键作用。”
简而言之，生活方式调整与药物治疗并非对立手段——两者协同应用方能发挥最佳效果。“表面看似健康的人，体内可能潜藏着沉默的遗传性胆固醇风险——有时首次警报就是心脏病发作。”
饮食调整关键要点
家族性高胆固醇血症患者同时伴有脂蛋白a升高，仅靠生活方式和饮食调整能否显著降低脂蛋白a水平？樟宜综合医院高级营养师蔡柠伊认为，饮食和生活方式对脂蛋白a的影响有限，无论是否伴有家族性高胆固醇血症，重点在于降低心血管疾病总体风险，而非单纯降低脂蛋白a水平。饮食调整的重点是通过降低低密度脂蛋白胆固醇至目标水平，以下是几个关键要点：
1.避免摄入反式脂肪。反式脂肪主要存在于起酥油，硬质人造黄油制作的油炸食品、烘焙品和糕点中。
2.减少饱和脂肪摄入。
·动物脂肪：肉类及禽类皮脂、猪油、酥油、黄油及全脂乳制品
·植物来源：棕榈油、椰奶或椰油、可可脂（巧克力）
3.用更健康的脂肪来源替代上述食物。坚果、种子、牛油果、植物油如菜籽油、橄榄油、葵花籽油以及富含脂肪的鱼类如三文鱼、鲭鱼、鳕鱼。每周食用富含欧米伽-3脂肪酸的油性鱼类2-3次。
4.膳食纤维对降低坏胆固醇水平至关重要。每日摄入两份水果和两份蔬菜，同时补充全谷物食品如全麦面包、糙米和燕麦。
5.肥胖是FH患者心血管疾病的重要风险因素。体重超标者应减少热量摄入，力争在6个月内实现体重降5-10%。以下方法可辅助减重：
·采用更健康的烹饪方式以减少用油量，蒸、炒、水煮和烤制食物。
·外食时需警惕隐藏在浓汁、汤品和酱料里的脂肪与糖分。米饭面条不额外加浓汁，避免饮尽随餐附赠的汤汁。
·以健康零食如新鲜水果、低脂酸奶及减糖豆花，替代饼干、薯片、巧克力。
蔡柠伊说饮食应多样均衡，良好的饮食习惯应始终被视为预防性措施，而非疾病的“治疗”或“治愈”手段。重点应放在整体高纤维、低脂肪、低糖、低盐的健康饮食模式上，而非特定单一食物。
若真的渴望吃比萨？她认为可以自制比萨，选用低脂奶酪、樱桃番茄和新鲜鸡丝替代加工火腿与香肠。若不能自制，不妨与朋友分享以减少摄入量，而非独自吃完整份比萨，“若吃完整份比萨也无需自责。重点控制食用频率，或许下次吃比萨时已是1-2个月后的事了！”
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