不少投保人因对条款理解不足，往往跳过枯燥的专业术语，直到理赔被拒才惊觉“未披露”“除外条款”或“合理及惯常费用”等字眼暗藏杀伤力。
金融业争议调解中心（FIDReC）部门总监夏守源指出，保险契约在法律上被视为“最高诚意契约”（contracts of utmost good faith），意味着保险公司与投保人必须以完全诚实的态度，披露与契约相关的“重要事实”。若未披露，保险公司可使保单无效，即保单从未生效。
他解析了决定保单有效性和理赔成败的四个核心术语。
1）未披露（Non-disclosure）
《保险法令》规定，保险公司须在投保建议书上显著提示，提醒投保人未披露的重要后果。然而，FIDReC处理的纠纷中，消费者常抗辩：相关事实并非重要，或自己不知它的重要性。
所谓“重要事实”以“谨慎保险人”（prudent insurer）标准衡量，即是否会影响保险人的核保决策（underwriting decision）。
夏守源指出，投保人不易判断，但投保建议书的问题通常已提供指引，尤其在医疗保险中，问题常以宽泛方式提出，如是否出现过征象或症状，而不以正式诊断为前提。
此外，投保人的知情程度（awareness）不仅限于“实际知道”，也包括“理应知道”。
投保人常称不知曾被诊断病症而未作申报，但保险公司调查时，往往向主诊医生核实病症是否曾告知投保人，以作判断依据。
2）除外条款（Exclusion clauses）
保险公司通过设定除外条款，来限制自身的风险敞口。若投保人属标准风险（如无既往病史），可按标准条款承保；若存在既有病况，保险公司可选择拒保或提出反要约（counteroffer），如提高保费、限制保障，或是施加除外条款。
除外条款的范围由保险公司的核保判断决定。例如，一名有右乳房良性肿块病史的投保人，保险公司可选择将所有乳房疾病、仅右乳房疾病，或仅排除右乳房癌症列为除外项目。
夏守源提醒，接受反要约前，必须仔细阅读除外条款措辞与适用范围；若过于严苛，可另投其他保险公司争取更好保障。
案例显示，一些投保人声称不知保单存在除外条款，但保险公司通常可出示已签署文件作为依据。若对条款存疑，投保人应及时向保险公司查询和澄清。
3）合理及惯常费用（Reasonable and customary expenses）
在多数住院保单中，保险公司仅承担合理及惯常费用，以涵盖医学上必需治疗，避免支付过高或异常医疗开支，从而保护所有保单持有人共同承担的资金（insurance pool）和权益。
夏守源建议，可参考卫生部费用基准了解手术医生及麻醉师费用范围，并判断收费是否合理。费用因手术复杂程度而异，不复杂的个案位于基准低端，复杂的个案可能超出基准。遇极端复杂情况，建议向主诊医生确认费用。
多数保险公司设有预先授权机制（insurance pre-authorisation），允许手术前提交费用预算供审核。但须注意的是，预先授权不等于索赔一定获批，理赔仍以实际提交的索赔为准。
4）服务性建议（索赔）（Servicing advice (claims)）
购买住院保单的人，通常先行支付医疗费，再向保险公司提交索赔，由保险公司评估理赔。
综合健保计划（IP）可通过卫生部电子申报系统，医院直接向保险公司提交索赔，保险公司直接付款，无须持有人先垫付，但部分费用仍须自行支付并提交索赔。
保单持有人在手术前，常向保险经纪咨询医疗账单是否可报销。值得注意的是，经纪只能提供流程及一般信息（除外条款、病房等级、指定医生与非指定医生影响等），无法判断具体索赔是否获批。
借鉴FIDReC案例 避免误入雷区
以下四宗案例，涵盖未披露病史、除外条款、费用争议及理赔建议，旨在提供一般法律知识，帮助投保人理解理赔与保障细节。
案例一：小毛病未披露 手术理赔受阻
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投保人因腰椎间盘手术申请理赔，被保险公司以“未披露”既往病史拒绝。调查发现，他投保前曾多次因背部扭伤就诊，并因鼻窦症状看过专科医生。
投保人辩称这些都是“小毛病”，或多年前痊愈，不必申报。不过，保险申请表明确询问是否曾就“肌肉、骨骼、脊椎和鼻部症状”就医，他勾选“否”，构成误导。
金融机构未废止保单，但对脊椎及鼻部疾病施加除外条款。这次手术正属于除外范围，因此不获赔。
小贴士：不要自行判断病情轻重，申请表问什么就答什么，尤其当问题涉及重复就诊或特定部位症状。
案例二：保单升级数年后惊觉除外条款
投保人数年前升级住院保单，近期发现保单附有“所有胃部疾病”除外条款。她抱怨保险经纪只强调保障提升，未说明限制，也未确保她理解除外条款，要求退还升级保费。
保险公司出示她签署的反要约文件（即在原申请基础上提出不同的承保条件），显示除外条款内容清楚，但她仍享有更高保障。
女子申诉，称不记得签署或看过内容，但承认签名为她本人，无法证明未获除外条款的通知，申诉最终被驳回。
小贴士：签署保单或反要约文件前务必逐字阅读，既有病史在升级时常触发除外条款。
案例三：白内障手术费用调解
投保人接受白内障手术后索赔，保险公司拒绝承担全部费用。原因是手术费超出“合理及惯常费用”，且采用价格较高的三焦点人工晶状体（trifocal lens），而非单焦点晶状体。
三焦点晶状体可改善视力，但保险公司指出保单排除“矫正视力等非医疗必需项目”，拒赔相关费用。
手术医生提供报告称，患者高度近视导致手术复杂，额外费用合理，三焦点镜片是医学必需，而非美容用途。
最终，经FIDReC调解，保险公司承担手术及麻醉费，三焦点镜片费用由投保人自付。
小贴士：卫生部费用基准是参考指标，使用高端器材时要做好部分须自费的准备。
案例四：保险经纪承诺赔95%却只赔一半
投保人接受特定治疗前，保险经纪保证只须自付5%，保险公司承担95%费用。理赔后，保险公司仅付50%，因治疗属于特别批准治疗（Specially Approved Treatment），即未经注册或须卫生科学局授权。
保险公司称投保期间，已致函所有保户说明这项治疗承担比率为50%，且投保人未告知保险经纪这项治疗属于特别批准治疗。保险经纪并非医疗专业或理赔评估员，无法判断。
审裁程序发现，医院在手术前向投保人提供备忘录，表明采用“新技术”，保险公司可能不予批准索赔，投保人未转交信息给保险经纪。
审裁员认为，虽然保险经纪可进一步了解情况，但鉴于医院已提醒，投保人有责任主动告知保险经纪，因此驳回索赔。
小贴士：遇“新技术”或“特别授权治疗”，必须向保险公司或经纪提供完整信息，或申请预先核准。
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